Infertilità

 

 

Dr A. Morelli

 

Spec. in Ostetricia e Ginecologia

Spec. in Endocrinologia Sperimentale

Esperto nel settore della Procreazione Medica Assistita 

 

Visita il sito procreazionemedicaassistita.jimdo.com

 

 

 

INFERTILITA' DI COPPIA: UN PROBLEMA PER MOLTI

 

Ogni anno in Italia da 20.000 a 45.000 nuove coppie richiedono una consulenza specialistica perché hanno difficoltà ad ottenere una gravidanza. Si stima che in 15.000 -20.000 di queste coppie (dati ISTAT) sarà possibile diagnosticare una causa nota di infertilità e sarà conseguentemente necessario ricorrere alle terapie mediche disponibili per agevolare o consentire il concepimento. 

S’intende comunemente per infertilità la condizione in cui una coppia, dopo due anni di tentativi per concepire non ha conseguito una gravidanza. Il temine sterilità rimane invece riservato ai casi in cui sia accertata l'assoluta impossibilità al concepimento. 

In questi ultimi anni grazie allo sviluppo di nuove terapie mediche e della tecnologia riproduttiva sono diventati più rari i casi di sterilità irreversibile. Questo non vuol dire che tutti possono avere un figlio, ma che, dopo uno studio accurato delle caratteristiche di ogni singola coppia infertile è possibile esprimere un parere circa la tecnica più opportuna nel caso in questione e formulare una previsione circa le

percentuali di successo di quella tecnica nel caso di quella specifica coppia. 

Le possibilità di gravidanza per ogni tentativo terapeutico possono essere oggettivamente molto basse. A volte, invece, esse possono essere basse solo in apparenza. Per meglio comprendere questo concetto, è necessario tenere conto di alcune caratteristiche riproduttive della specie umana e di come esse vengono influenzate da fattori ambientali e comportamentali. 

La specie umana è in assoluto poco fertile rispetto a quasi tutti gli altri mammiferi. Una coppia giovane, sicuramente fertile, con regolare attività sessuale non ha più del 20 - 25% di possibilità di concepire per ogni ciclo ovulatorio. Quindi le tecniche di Riproduzione Assistita (PMA) spesso consentono alla coppia infertile di avvicinarsi o raggiungere le fisiologiche percentuali di gravidanza per ciclo delle coppie fertili. 

La fertilità nelle popolazioni occidentali è ulteriormente diminuita a causa della ormai consolidata abitudine a posticipare la data della ricerca di gravidanza per motivi culturali e di costume (problemi di carriera, lavoro, casa e così via). La fertilità della donna é infatti massima intorno ai 20-25 anni, per poi decrescere gradualmente fino alla menopausa. Dopo i 36 anni la fertilità risulta già sensibilmente ridotta.

Il  potenziale di fertilità maschile delle popolazioni occidentali ha subito negli ultimi 10- 15 anni un calo allarmante, che viene attribuito a fattori ambientali (presenza di agenti inquinanti), condizioni di lavoro (sedentarietà) e stili di vita (uso di farmaci, fumo, alcool, stress). Oggi l'infertilità maschile rappresenta una percentuale ragguardevole dei casi di infertilità di coppia. 

 

In conclusione: 

Per molte condizioni di infertilità fino a qualche anno fa senza soluzione è oggi prospettabile una possibilità di successo grazie alle terapie per

l'infertilità e soprattutto grazie alle cosiddette tecniche di Riproduzione Assistita. Deve tuttavia essere chiaro che queste tecniche, che per

molte coppie possono costituire l'unica chance di gravidanza, hanno percentuali di successo ben precise, legate sia ai limiti intrinseci della

procedura sia alle caratteristiche specifiche della coppia infertile. Queste percentuali, che possono apparire basse rispetto all'impegno medico,

psicologico e talora economico che comportano, appaiono tuttavia soddisfacenti quando le si rapporta al potenziale di fertilità spontaneo

della coppia. 

 

 

 

Infertilità Femminile

 Le cause anatomiche  e l'anovulazione costituiscono le più frequenti cause di sterilità nella donna. Nel 30-40%  delle pazienti  affette da infertilità si riscontra inoltre una peculiare forma di malattia pelvica, l'endometriosi. Esistono poi  cause poco definite quali quelle dovute ad alterazioni  del muco  cervicale o a meccanismi immunologici. 

Cause anatomiche:  uterine= malformazioni uterine, sinechie  uterine ( aderenze intrauterine), fibromi sottomucosi e intramurali, polipi uterini e processi  infiammatori; 

patologia tubarica= assenza congenita delle tube (rara), ostruzioni da agenti infettivi (M. tubercolosis, N. gonorrea, Chlamydia), ostruzioni parziali o totali dovute a pregressa chirurgia pelvica (presenza di aderenze) e infezioni peritonitiche  (appendicite)

Anovulazione:  le cause più frequenti di anovulazione cronica o di difettosa ovulazione sono il difetto di peso (in eccesso e in difetto), la sindrome dell'ovaio policistico (PCO) e l'iperprolattinemia.

Tra le problematiche di natura ormonale bisogna considerare con molta attenzione la patologia tiroidea ( iper o ipo-tiroidismo), che può condizionare in maniera decisiva la ricerca di una gravidanza.

Non vanno poi sottostimate una serie di condizioni transitorie, quali lo stress psicofisico, i disturbi alimentari collegati alle intolleranze ed in particolare il morbo celiaco, oggi presente in molte donne affette da infertilità, con sempre maggior frequenza, ma diagnosticato spesso tardivamente perché sottostimato da parte dei medici ed in parte perché, in molti casi, si presenta con una sintomatologia sfumata, poco evidente e soprattutto in età tardiva.

Capita frequentemente che proprio lo specialista dell'infertilità ponga per primo la diagnosi di questa importante patologia.

Endometriosi: si definisce endometriosi la presenza, in sede ectopica, di tessuto endometriale che risponde ai normali stimoli ormonali ciclici. Essa produce una infertilità legata alle aderenze prodotte, limita la funzionalità ovarica e\o tubarica e altera i meccanismi immunologici legati alla fecondazione.

E’ forse l’endometriosi oggi la patologia più importante di cui lo specialista di questo settore debba occuparsi.

La sterilità oggi è solo una delle possibili conseguenze di questa malattia, cronica, che può avere esiti invalidanti e può condizionare il corso di tutta la vita.

L’endometriosi ha una localizzazione prevalentemente pelvica (80% dei casi), alle ovaie sotto forma di cisti con contenuto ematico, alle salpingi, e sui legamenti uterini.

Ma può con una certa frequenza (20%) avere una localizzazione intestinale od addirittura in altri organi quali peritoneo, fegato, polmoni, muscoli.

La manifestazione clinica più evidente dell’endometriosi è il dolore che si manifesta inizialmente in fase mestruale tardiva per poi divenire continuativo, ed aggravarsi nel tempo.

La terapia può essere medica, nei casi meno gravi, negli stadi iniziali, per divenire chirurgica (quasi sempre per via laparoscopica) nei casi di grosse cisti dell’ovaio, nelle sindromi aderenziali importanti, nel dolore gravativo cronico.

 

 

 

Infertilità maschile

Per una corretta diagnosi di infertilità maschile, è di fondamentale importanza un'accurata raccolta anamnestica. Essa deve essere volta ad evidenziare, tra l'altro, pregressi interventi chirurgici o patologie (infettive, endocrine, dismetaboliche) che possono incidere notevolmente sulla fertilità maschile. Si indagherà, inoltre, sulle abitudini sessuali del maschio, sulla libido, sull'erezione, sull'eiaculazione. Inoltre, non

dovrà essere trascurata l'eventuale assunzione di droghe, alcol e particolari farmaci, l'abitudine al fumo, l'esposizione a sostanze tossiche, a radiazioni, a microonde ed alte temperature. All'anamnesi deve far seguito un approfondito esame obiettivo in cui andranno valutati, in particolare: caratteri sessuali secondari; anomalie a carico del pene; ginecomastia; varicocele o idrocele; sede, consistenza e volume dei

testicoli; stato dei tubuli seminiferi e delle vie genitali escretrici; pressione arteriosa. L'esecuzione di specifici esami di laboratorio e strumentali conclude l'iter diagnostico per i casi di  infertilità maschile. Quelli più comunemente praticati includono l'esame macro- e microscopico del liquido seminale, l'analisi chimico - batteriologica del plasma seminale, il dosaggio di specifici ormoni, i test di penetrazione spermatica (ad es. post coital test, ormai abbandonato ), i test immunologici (test di immobilizzazione, test di agglutinazione, ecc.), l'esame del cariotipo, i test di pervietà delle vie escretrici e la biopsia del testicolo.

Vogliamo ricordare in questo contesto che negli ultimi tempi il problema maschile è divenuto sempre più ponderante, ciò è avvenuto per il miglioramento dei mezzi di indagine ( oggi anche l'analisi del un liquido seminale richiede degli specialisti del settore, che abbiano effettuato training opportuni di preparazione), alla presa di coscienza da parte dell'uomo di essere responsabile di almeno il 50% dei problemi di infertilità oggi diagnosticati, e quindi ad una maggior disponibilità ad accedere all'iter diagnostico.

 

 

 

 

INFERTILITÀ DI COPPIA  E INFERTILITÀ  IDIOPATICA  

 

L'incidenza varia  dal 10 al 25%. Per considerare una infertilità  come idiopatica esistono  criteri specifici che si riferiscono a: almeno 2 anni di rapporti non protetti e regolari senza gravidanze; anamnesi e obiettività negative;ovulatorietà dimostrata dai dosaggi ormonali e dalle curve della temperatura basale; muco cervicale normale; laparoscopia e isteroscopia negative; esami genetici (cariotipo, analisi genetica della fibrosi cistica, microdelezioni del cromosoma Y ove sia necessario, nella norma).

In sintesi si parla oggi di sterilità idiopatica in tutti quei casi in cui non si riesce ad individuare una causa, ciò può essere dovuto a due fattori; il primo è che non siano stati compiuti tutti gli accertamenti sopraelencati; il secondo e più probabile che le nostre limitate conoscenze, non ci permettano di individuare la reale causa dell'infertilità.

La sterilità secondaria consegue a una precedente gravidanza, quale che sia la fine  di questa gestazione, aborto o parto. E' da sottolineare che quasi l'80% delle sterilità secondarie ha origine meccanica e trova motivazione in qualcosa di patologico che è accaduto nelle gravidanze precedenti.

 

 

 

Centri di Procreazione Assistita 

 

I Centri di Procreazione Medicalmente Assistita sono  strutture  sanitarie  in cui lavorano medici e biologi altamente specializzati nel campo della Procreazione Assistita.  L’obiettivo principale dei centri  è il trattamento  dell’infertilità, proponendosi di accompagnare la coppia in tutte le tappe  di questo percorso, in un ambiente di qualità e di confort.

 

 

 

Le tecniche di PMA 

Esistono tecniche per risolvere i problemi d’infertilità, dette  “di bassa tecnologia” (induzione all'ovulazione, inseminazione intrauterina) e altre più impegnative denominate " di alta tecnologia" (FIVET, ICSI..).

 

Possibilità e limiti delle tecniche.

Prima di addentrarci nella descrizione delle varie tecniche è utile un chiarimento circa la scelta della tecnica da effettuare e sulle possibilità di riuscita.

Molto spesso i pazienti incorrono nell'errore di ritenere che quanto più la tecnica sia evoluta ed invasiva, tanto più siano le possibilità di successo, arrivando a pensare, a volte, che l'inseminazione artificiale con fecondazione in "provetta" dia dei risultati sicuri ed immediati.

Ciò è dovuto, in gran parte, all'errata informazione da parte dei media, che in questo settore hanno sempre mirato agli aspetti scandalistici piuttosto che a quelli divulgativi ed informativi.

Bisogna quindi chiarire che le tecniche di procreazione medica assistita in genere, sia di "bassa" che di "alta" tecnologia hanno una percentuale di successo piuttosto limitata, e che si attesta mediamente intorno al 20%.

Ovviamente ogni centro stila le proprie percentuali cercando di enfatizzare i successi e di mitigare le sconfitte, ma se ad esempio noi prendiamo i dati del Ministero della Salute

 Riferiti all'anno 2006,  riferiti a tutti i centri italiani autorizzati, la percentuale di gravidanze ottenute globalmente si attesta intorno al 18-19%.

E' utile quindi sottolineare che per ogni coppia, a seconda della patologia di cui soffrono, degli anni di ricerca di un figlio, della loro età anagrafica, ci sarà un percorso diagnostico e terapeutico "idoneo" e personalizzato nel rispetto della loro esigenza di essere genitori e della normativa vigente (legge 40).

 

 

 

 

IUI

 

L'Inseminazione Intrauterina è una procedura di Procreazione Medicalmente Assistita di I livello basata sulla deposizione direttamente all'interno della cavità uterina del seme opportunamente preparato, sincronizzando tale procedura con l'ovulazione.

Condizioni indispensabili perché si possa accedere a questa metodica sono: apparato genitale femminile anatomicamente normale, con salpingi (tube) pervie e regolarmente funzionanti; liquido seminale normale o solo lievemente insufficiente.

I tempi di effettuazione della inseminazione intrauterina sono i seguenti:

La stimolazione ovarica "controllata" allo scopo di far crescere più di un follicolo.

E' ovvio che si cerca di produrre al massimo 2 follicoli, si arriva a 3 più raramente, perché il pericolo di gravidanze multiple deve essere sempre tenuto presente.

La stimolazione deve essere monitorizzata attraverso un esame ecografico effettuato regolarmente ogni due o tre giorni dall'inizio della stimolazione fino alla completa maturità dei follicoli che si raggiunge quando le loro dimensioni raggiungono un diametro medio di 18 - 20 mm.

A questo punto si induce farmacologicamente lo scoppio e la maturazione finale dei follicoli con un farmaco idoneo a tale scopo, e dopo un periodo che varia tra le 32 e le 36 ore dall'induzione, si passa alla inseminazione con questa tempistica.

La coppia si presenta al nostro centro e dopo aver svolto tutta la parte burocratica relativa soprattutto all'accettazione della terapia proposta attraverso la firma di un consenso informato, si apparta per la raccolta del liquido seminale.

Esso verrà raccolto in un contenitore sterile da urinocultura mediante una semplice masturbazione.

Al momento della consegna del liquido seminale alla biologa del Centro, viene fatta firmare una seconda dichiarazione che ribadisce che il liquido che ci è stato consegnato appartiene realmente alla persona che abbiamo di fronte.

A questo punto in laboratorio di seminologia viene fatta la preparazione del seme.

Attraverso una serie di centrifugazioni e di passaggi in terreni di cultura vengono selezionati gli spermatozoi più forti e veloci e vengono scartati i più lenti.

Questa tecnica si chiama "capacitazione".

Ora siamo pronti per l'inseminazione vera e propria.

Il seme viene aspirato in una siringa da insulina collegata ad un sottile catetere, tale catetere viene posto all'interno della cavità uterina, ove vengono poi depositati gli spermatozoi.

Quali sono i vantaggi della tecnica?

I vantaggi si potrebbero elencare in questo modo:

A) la stimolazione ovarica produce due follicoli quindi raddoppia la possibilità  teorica che un ovocita venga fecondato.

B) il liquido seminale è preparato e migliorato nella sua qualità.

C) l'immissione direttamente dentro la cavità uterina permette di abbreviare il cammino che dovranno effettuare gli spermatozoi stessi, evitando di incontrare la cervice uterina, luogo a volte impenetrabile per la presenza di un muco "ostile", o di anticorpi anti - spermatozoo.

Quali sono i limiti della tecnica?

Il rischio di gravidanze plurime in caso di stimolazione eccessiva o incontrollata.

 

 

FIVET

 

La Fivet letteralmente significa: fecondazione in vitro e trasferimento dell'embrione

(in utero).

E' la prima delle tecniche cosiddette ad alta tecnologia ha un campo di applicazione preciso e deve essere messa in pratica in Centri registrati ed approvati dal Ministero della Salute e gestiti da personale medico e paramedico altamente qualificato.

 

In quali occasioni è opportuno rivolgersi ad una Fivet?

 

- in tutti i casi ci sia un danno tubarico.

- in tutti i casi di grave compromissione della quantità  e/o della mobilità degli

  spermatozoi.

- in tutti i casi di patologia immunologica o secretoria a livello del canale cervicale,

   compresa la stenosi o la compromissione funzionale.

- in tutti quei casi in cui le tecniche di primo livello hanno fallito.

 

Essa prevede alcuni tempi che vengono generalmente così schematizzati:

 induzione farmacologica dell’ovulazione multipla

 prelievo degli  ovociti ( pick –up)

 inseminazione e fecondazione

 trasferimento dei preembrioni in utero (embryo transfer)

 

Induzione farmacologica: al fine  di poter disporre di più ovociti da fecondare  ( non di uno soltanto come avviene nel ciclo spontaneo), alla paziente  vengono somministrati farmaci in varie combinazioni tra loro  ( analoghi del GnRH, gonadotropine, ecc.) che stimolano  l'ovaio. Questi farmaci  permettono di raggiungere due scopi: 1) facilitare la crescita e la maturazione di numerosi  follicoli, 2) controllare il momento  dell'ovulazione,in modo che sia possibile prelevare  gli ovociti prima della loro spontanea fuoriuscita dai follicoli. Quando i follicoli raggiungono il diametro ottimale, alla paziente  viene somministrato un farmaco  (hCG) che provoca l'ovulazione.  Il prelievo  degli  ovociti viene programmato circa 34-36 ore  dopo, vale a dire  poco prima  di quello che sarebbe lo "scoppio" spontaneo dei follicoli. Il controllo della crescita follicolare viene effettuato  a giorni alterni utilizzando un ecografo con sonda vaginale, a vescica preferibilmente vuota. Questo metodo permette, il controllo, la regolazione e l'eventuale modifica del protocollo farmacologico.

 

Prelievo degli ovociti: la metodica ormai  universalmente  accettata di prelievo degli ovociti è mediante  puntura e aspirazione dei follicoli  per via vaginale sotto controllo ecografico. La paziente viene ricoverata presso il Centro  e accompagnata in una sala operatoria, contigua al laboratorio. Viene eseguita una blanda sedazione della paziente; viene introdotta la sonda vaginale e si procede a puntura ed aspirazione  dei follicoli mediante un sottilissimo ago.  Dopo il prelievo la paziente  rimane in osservazione  2-3 ore dopodiché viene dimessa. 

 

Inseminazione e fecondazione: gli ovociti, tenuti  in un medium di coltura, vengono subito esaminati  per la valutazione del grado  di maturità e trasferiti  per 2-3 ore  in uno speciale incubatore  a 37°C ( la stessa temperatura corporea della donna ). Successivamente gli ovociti  sono inseminati : in ogni capsula contenente un ovocita viene immesso  un determinato  numero  di spermatozoi preventivamente  preparati. E' quindi necessario  che in concomitanza  al prelievo ovocitario, il partner raccolga il seme che con particolari sistemi  di centrifugazione e lavaggio, sarà  reso  idoneo  all'inseminazione. La fecondazione (penetrazione di uno  spermatozoo all'interno dell'ovocita) avviene spontaneamente, dopo una selezione naturale tra gli spermatozoi messi in cultura, sempre in incubatore, dopo circa 18 ore dall'inseminazione;

dopo altre 12 ore circa,  l'ovocita fertilizzato comincia a dividersi in due cellule (pre-embrione).

Dopo  48 ore dal prelievo il pre-embrione, che di norma è di 2-4 cellule, è pronto  per essere  trasferito nell'utero.

Oggi si discute molto sui tempi di trasferimento embrionario. Esistono infatti, dei Centri che preferiscono trasferire l'embrione più tardivamente ,in genere intorno al quinto giorno, quando ha raggiunto lo stadio evolutivo chiamato blastocisti.

In questo modo, facendolo crescere in cultura per un tempo più lungo, c'è chi ritiene che possa svilupparsi un embrione più forte e quindi in grado di dare percentualmente una maggior probabilità di successo. 

 

Trasferimento dell'embrione: il trasferimento dell'embrione è una procedura molto semplice, ambulatoriale e non richiede analgesia. Da uno a tre  pre-embrioni, sospesi in una goccia di medium di coltura  sono aspirati  in un sottile catetere. Questo viene quindi  delicatamente inserito nell'utero  e i pre-embrioni posizionati in cavità uterina.

Oggi si preferisce effettuare questa manovra sotto guida ecografica, in modo da poter controllare esattamente il punto preciso all'interno della cavità uterina in cui collocare gli embrioni.

Il procedimento  richiede  in tutto 10-15 minuti, dopodichè la paziente  rimane a riposo per alcune ore. 

 

 

ICSI 

 

Icsi significa letteralmente: iniezione intra - citoplasmatica di uno spermatozoo.

Può essere considerata una variante di laboratorio della Fivet, poiché tutto quello che abbiamo citato per la Fivet per ciò che riguarda stimolazione ovarica, uso di farmaci, tempistica di stimolazione ed operatività sono pressochè identici.

Quello che invece caratteristica e differenzia la ICSI è soprattutto il lavoro, di grande abilità e preparazione professionale da parte del biologo - embriologo all'interno del suo laboratorio.

Questa tecnica  di introduzione recente (1993)  ha rivoluzionato i limiti imposti alle metodiche  di PMA  in casi di  fattore maschile grave o gravissimo. FIVET, GIFT e altre tecniche presuppongono infatti un numero  minimo  di spermatozoi. Oggi la ICSI  (IntraCytoplasmayic Sperm Injection) permette di effettuare  un intervento  di  PMA  avendo a disposizione  anche un numero di  spermatozoi  bassissimo: in pratica  sono sufficienti  tanti spermatozoi  quanti sono gli ovociti recuperati.

 

Quindi, quando dobbiamo effettuare una ICSI?

 - in casi di grave patologia seminale.

- in caso di raccolta ovocitaria minima. (recupero di un solo ovocita)

 

Come abbiamo già affermato i tempi sono in gran parte mutuabili dalla FIVET. 

Essa prevede alcuni tempi che vengono generalmente così schematizzati:

- induzione farmacologica dell’ovulazione multipla

- prelievo degli  ovociti ( pick –up)

- inseminazione e fecondazione

- trasferimento dei preembrioni in utero (embryo transfer).

 

Induzione farmacologica: per quanto riguarda la stimolazione farmacologica vale esattamente quanto già detto a proposito della Fivet, e quindi non andremo a ripeterlo.

Sarà invece opportuno approfittare di questa occasione per chiarire alcuni punti importanti.

E' vero che noi dobbiamo stimolare queste pazienti a produrre degli ovociti, ce ne servono due ,tre, se sono di più avremo la possibilità di scegliere quelli che ci sembrano qualitativamente migliori, ma dobbiamo anche chiarire che comunque noi potremo inseminare al massimo tre ovociti, perché questo è il limite imposto dalla legge.

Nel nostro caso poi, con un seminale molto compromesso può capitare, addirittura, di non avere spermatozoi validi a sufficienza (si parla di gravi problemi maschili).

E' quindi inutile, far correre dei rischi alla paziente con stimolazioni troppo aggressive, per ottenere molti ovociti, quando in realtà ce ne necessitano poco più di tre.

 

Prelievo degli ovociti: la metodica ormai  universalmente  accettata di prelievo degli ovociti è mediante  puntura e aspirazione dei follicoli  per via vaginale sotto controllo ecografico. La paziente viene ricoverata presso il Centro  e accompagnata in una sala operatoria, contigua al laboratorio. Viene eseguita una blanda sedazione della paziente; viene introdotta la sonda vaginale e si procede a puntura ed aspirazione  dei follicoli mediante un sottilissimo ago.  Dopo il prelievo la paziente  rimane in osservazione  2-3 ore dopodiché viene dimessa. 

 

Inseminazione e fecondazione: gli ovociti, tenuti  in un medium di coltura, vengono subito esaminati  per la valutazione del grado  di maturità e trasferiti  per 2-3 ore  in uno speciale incubatore  a 37°C ( la stessa temperatura corporea della donna ). Successivamente gli ovociti  sono inseminati. Questa fase prevede l'uso di una micropipetta ( in realtà un microago) di vetro con la quale viene iniettato un singolo spermatozoo all'interno dell'ovocita.

Il procedimento  viene eseguito a 400 ingrandimenti  con un particolare microscopio, equipaggiato con un micromanipolatore. La fecondazione è completata, sempre in incubatore, dopo circa 18 ore dall'inseminazione; dopo altre 12 ore circa l'ovocita fertilizzato comincia a dividersi in due cellule (pre-embrione). Dopo  quindi

48 ore dal prelievo il pre-embrione, che di norma è di 2-4 cellule, è pronto  per essere  trasferito nell'utero. Mediante ICSI si sono ottenute  gravidanze con spermatozoi  immobili e\o anomali e con spermatozoi  ottenuti dalle vie seminali, in pazienti con assenza  congenita  di una parte di queste vie.

 

Trasferimento dell'embrione: il trasferimento dell'embrione è una procedura molto semplice, ambulatoriale e non richiede analgesia. Da uno a tre  pre-embrioni, sospesi in una goccia di medium di coltura  sono aspirati  in un sottile catetere. Questo viene quindi  delicatamente inserito nell'utero  e i pre-embrioni posizionati in cavità uterina.

Oggi si preferisce effettuare questa manovra sotto guida ecografica, in modo da poter controllare esattamente il punto preciso all'interno della cavità uterina in cui collocare gli embrioni.

Il procedimento  richiede  in tutto 10-15 minuti, dopodichè la paziente  rimane a riposo per alcune ore. 

 

 

Problema maschile grave e tecniche di PMA

 

 E' ormai confermato che almeno il 40% delle infertilità riconosce una causa unicamente maschile. Le cause sono ormai accertate: 9% da infezioni,16,6% da varicocele,nel 8,5% da criptorchidismo, nel 8 - 9% da endocrinopatie, nel 1,5% da ostruzioni,nel 31,7% da cause idiopatiche, nel 5% da malattie sistemiche, nel 2,3% da tumore del testicolo.( *)

Le terapie mediche possono portare al miglioramento della situazione seminologica, ma nei casi gravi si deve ricorrere alla chirurgia per il  ripristino di vie seminali ostruite o per  il recupero degli spermatozoi.

Le tecniche che oggi si usano per il recupero degli spermatozoi sono identificate da sigle quali PESA, MESA nei prelievi dall'epididimo e TESE, MICROTESE, TEFNA nei prelievi che avvengono nel testicolo.

Al di là del significato letterale di tutte queste sigle si tratta in pratica di andare a prelevare direttamente gli spermatozoi dai testicoli.

Nella maggior parte dei casi si tratta di un intervento semplice, che può essere effettuato in anestesia locale, aspirando con un ago sottile il contenuto dell'epididimo ( parte esterna del testicolo), o direttamente il tessuto testicolare.

E' una metodica rapida e indolore, facilmente ripetibile che può permettere di recuperare degli spermatozoi che potranno essere utilizzati per effettuare una ICSI.

 

Quando si applicano queste tecniche?

 

In genere tali tecniche si applicano quando a livello delle vie seminali esiste una ostruzione, in genere secondaria a processi infiammatori, che impedisce il passaggio all'esterno degli spermatozoi mediante eiaculazione.

 

 

 

Congelamento di embrioni e ovociti

 

In virtù della nuova legge  del 19 febbraio 2004 n. 40. In Italia oggi è proibito congelare embrioni, a meno che non ci siano cause di forza maggiore che lo impediscano  (ad esempio problemi legati alla salute fisica o psichica della donna, impedimenti materiali - incidente stradale, malessere il giorno del transfer o altri eventi accidentali imprevedibili-  In ogni caso la legge ci imporrà di trasferire gli embrioni , congelati per forza maggiore, nel più breve  tempo possibile).

Bisogna anche chiarire che, in realtà, la coppia ha anche il diritto di "cambiare" idea, rifiutandosi il trasferimento di tre embrioni, già realizzati, per motivi specificamente ed assolutamente personali.

In questo caso il Centro effettuerà il transfer degli embrioni desiderati e congelerà il rimanente.

Diverso è il discorso oggi, per quanto riguarda il congelamento ovocitario.

La cellula uovo, come lo spermatozoo, sono unicamente delle cellule e possono quindi essere congelate e/o scongelate senza problemi di tipo giuridico, sempre con il consenso dei pazienti e le garanzie sulle privacy.

Dopo un primo periodo assolutamente sperimentale, oggi le tecniche di congelamento ovocitario sono migliorate e le percentuali di embrioni ottenuti da ovociti congelati sono abbastanza buone.

Purtroppo la percentuale di gravidanze ottenute non è alta e i risultati variano molto da centro a centro.

Si tratta in definitiva di una tecnica che deve trovare ancora delle conferme.

La speranza è che in un futuro prossimo possa essere utilizzata su larga scala con buone possibilità di successo, ma ancora oggi rimane, purtroppo, un mezzo "estremo" per sfruttare al massimo le potenzialità delle tecniche di procreazione medica assistita alla luce della normativa vigente.

 

 

 

 Cosa succede dopo la IUI o dopo la Fivet-Icsi?

 

Abbiamo applicato le nostre tecniche di primo livello (IUI) o di secondo livello (Fivet-Icsi) la paziente è rientrata a casa; che cosa succederà adesso?

Quando si saprà se il nostro lavoro ha avuto un esito positivo?

La paziente dal giorno successivo al rientro a casa inizierà una terapia farmacologica

Basata soprattutto sul progesterone o uno dei suoi derivati e su eventuali altri farmaci a seconda dei protocolli del Centro, o di esigenze particolari di quella paziente.

Tale terapia dovrà essere continuata per 14 giorni, dopodichè potrà essere effettuato un test di gravidanza, in genere con un prelievo di sangue, che ci confermerà o meno il successo della nostra terapia.

Nel caso di positività del test la paziente, non dovrà sospendere la terapia intrapresa, ma in accordo con il Centro, dovrà proseguirla almeno fino al primo controllo ecografico che avverrà all'incirca dopo due settimane.

Da quella data in poi, accertata la presenza ecografica della gravidanza, la paziente verrà rimandata dal ginecologo inviante, con lo schema terapeutico più opportuno e gli idonei consigli, che seguirà  per il rimanente corso della gravidanza.

 

Qualche consiglio pratico per la paziente che si presta ad affrontare un ciclo di PMA.

 

Procedure durante il monitoraggio. Durante il monitoraggio il vostro ginecologo Vi farà eseguire dei prelievi per gli esami ematologici preoperatori e , l’elettrocardiogramma e il dosaggio dell’Estradiolo. In tale circostanza dovrete portare con voi i seguenti documenti:  Carta d’identità, Codice fiscale, Tessera sanitaria.

Prima dell’intervento di Pick up.  Potete consultare telefonicamente la segreteria, il vostro Ginecologo  di riferimento del Centro  prima del ricovero e vi saranno fornite informazioni generali riguardo alle  pratiche necessarie al ricovero. Organizzatevi al fine di avere una persona che possa guidare ed accompagnarvi a casa il giorno del Pick up. La durata del ricovero è generalmente di qualche ora, pertanto il vostro accompagnatore dovrà aspettarvi o essere contattabile telefonicamente per accompagnarvi a casa al momento della dimissione. E’ bene inoltre che l’accompagnatore sia disponibile sino al giorno successivo. Per potervi assistere al meglio vi preghiamo di farvi accompagnare da un’unica persona. Se poco prima del ricovero si manifestano sintomi di raffreddore o febbre, od altri problemi inerenti la vostra salute, avvisate immediatamente il Centro.

Raccomandazione. Leggete con attenzione e osservate scrupolosamente eventuali istruzioni particolari, necessarie per il vostro caso, qualora vi siano state consegnate  o dette al momento della prenotazione.

La sera precedente il ricovero  consumate una cena leggera evitando di bere alcolici, non fumate dopo le ore 20.00. Non assumete più cibo e/o bevande compresi caffè e the o acqua, dopo la mezzanotte, La mattina dell’intervento, rimuovete il trucco, lo smalto dalle unghie e fate un bagno o una doccia.

Cosa indossare e cosa portare. Indossate abiti larghi e comodi. Rimuovete le lenti a contatto ed eventuali protesi (dentarie o di altro tipo) e piercing.  E' consigliabile lasciare valori (contanti e gioielli) a casa.

Farmaci. Portate con voi, nella loro scatola originale, i farmaci che abitualmente assumete.

Documentazione clinica. Ricordatevi di portare tutta la documentazione medica in vostro possesso (radiografie, elettrocardiogrammi, esami del sangue ecc).

Inoltre dovrete avere la documentazione inerente al monitoraggio ecografico, il consenso informato firmato ed approvato.

Il Pick Up. Il giorno dell’intervento siete pregati di rispettare l’orario comunicatovi telefonicamente dal Vostro Ginecologo di riferimento del Centro. 

All’arrivo in ospedale recatevi in reparto, il Ginecologo del Centro controllerà la perfetta compilazione della cartella e dei consensi informati che avete precedentemente firmato. Un’infermiera vi accoglierà  vi accompagnerà al vostro letto e vi consegnerà gli indumenti da indossare per l’accesso alla sala operatoria e

inizierà a prepararvi per l’intervento.

In sala operatoria. Poco prima dell’intervento sarete trasferiti in sala operatoria dove le infermiere vi prepareranno applicando un ago con una flebo al vostro

braccio. Saranno anche monitorati pressione arteriosa, polso e respiro.

Il ginecologo inizierà la preparazione degli strumenti e del campo operatorio, spiegandovi nuovamente, tutto quello che verrà fatto durante l'intervento.

Solo quando sarà tutto preparato vi verrà somministrata una leggera sedazione ed in modo assolutamente indolore verrà eseguito il prelievo ovocitario.

La durata complessiva dell'intervento sarà di pochi minuti.

Il risveglio sarà pronto e rapido.

Dopo l’intervento. Sarete trasferiti nella sala di risveglio o di degenza. Qui le infermiere  vi monitoreranno pressione arteriosa, polso e respiro. I vostri familiari

saranno informati nella sala di attesa.  Il ricovero generalmente prevede una permanenza da 1 a 6 ore in reparto, ma la permanenza dipenderà da come vi sentirete. Prima di andare a casa il Ginecologo del Centro   verificherà  se le vostre condizioni cliniche sono tali da consentire la dimissione. Quando sarete pronti per essere dimessi, l’infermiera rivedrà con voi le prescrizioni del medico.

Vi verrà fissato un appuntamento telefonico per le informazioni riguardo alle procedure biotecnologiche ( numero  di embrioni ottenuti e loro qualità)  e vi verrà fissato un appuntamento per il nuovo ricovero per il trasferimento degli embrioni.

 L'Embryo Transfer. Come da accordi telefonici con  il Centro sarete convocati da 2 a 5 giorni dopo il pick up  per il trasferimento  degli embrioni. Il ricovero prevede procedure analoghe al  ricovero per il pick up.

Il tutto avviene di nuovo in sala operatoria, quindi in ambiente sterile e controllata, ma stavolta non è necessaria alcuna sedazione; la paziente, anzi, è sveglia e partecipe e può controllare insieme agli operatori, sullo schermo dell'ecografo, il percorso del catetere all'interno della cavità uterina e l'iniezione del liquido contenente gli embrioni.

Area attesa dei familiari. L’accompagnatore può aspettare nella sala di attesa del reparto. Il Ginecologo del Centro sarà disponibile a parlare con gli accompagnatori al

termine delle sedute operatorie.

Il ritorno a casa. Vi verrà rilasciata una lettera di dimissione nella quale saranno riassunti tutti i dati inerenti al pick up, alle procedure laboratoristiche (embrioni ed esami seminali ) e  all'embryo transfer. 

Verrà inoltre consegnata una prescrizione dei farmaci  che dovrete assumere nel periodo  successivo al transfer.  

 

 

COMPLICANZE

Le terapie di stimolazione ovarica possono causare alcune complicanze che devono essere conosciute dalle coppie che si sottopongono a  queste terapie.

Essenzialmente si tratta di quattro complicanze e cioè: la gemellarità,  la sindrome da iperstimolazione ovarica, neonati di basso peso corporeo, una maggior frequenza di malformazioni fetali. 

Gemellarità. La stimolazione ovarica con gonadotropine ha lo scopo di portare alla formazione di alcuni follicoli ( certamente più di uno) per afferire alle varie  tecniche di PMA (Procreazione Medicalmente Assistita), con una maggiore probabilità di successo. E’ ovvio che tale condizione  può portare all’ottenimento di una gravidanza gemellare ed in alcuni casi trigemellare. Oggi non si assiste più a gravidanze con quattro o cinque gemelli poiché le metodiche di stimolazione si sono affinate, con l’utilizzo di farmaci più  maneggevoli, per una maggior esperienza degli operatori, e anche perché, la nuova legge del 19 febbraio 2004 n. 40 impedisce di fatto che  possano essere  prodotti e di conseguenza trasferiti nell’utero più di tre embrioni.

La sindrome da iperstimolazione ovarica. E’ questa, sicuramente, la complicanza più importante, nell’ambito di queste tecniche di stimolazione ovarica. E’ una patologia causata dall’eccesso di ormoni, che a loro volta fanno scattare dei meccanismi incentrati sul controllo dei liquidi dell’organismo. In effetti si assiste ad un notevole passaggio di liquidi dal sistema vascolare a quello extravascolare.  E’ così che si creano delle raccolte di liquido in addome (ascite), senso di gonfiore generalizzato, edema diffuso, a volte nei casi più importanti  versamento pleurico, cioè quello che viene definito idrotorace, con conseguente difficoltà alla respirazione. E’ ovvio che i casi più importanti, con idrotorace, sono rari, e possono essere facilmente prevenuti sospendendo la terapia prima del recupero degli ovociti o con altri accorgimenti terapeutici.   

Neonati di basso peso. E’ ormai accertato che le pazienti sottoposte a tecniche di PMA, partoriscono con frequenza lievemente maggiore neonati affetti da iposviluppo con peso inferiore alla norma. E’ ovvio che tali gravidanze devono essere sottoposte ad un monitoraggio più attento.

Malformazioni fetali. I neonati che nascono dalle tecniche di PMA hanno una maggior frequenza di malformazioni fetali. Tale frequenza è ancora maggiore per quelle  pazienti che sono state sottoposte ad un trattamento di ICSI. Per tali motivazioni si consiglia di effettuare un’amniocentesi, od una biopsia dei villi coriali a scopo diagnostico.

 

Alcuni chiarimenti finali

 

La prescrizione dei farmaci

 

 Abbiamo inserito questo argomento in un paragrafo a parte per dargli maggior rilevanza e per chiarire al meglio le procedure.

I farmaci per l’induzione dell’ovulazione che si utilizzano sono farmaci molto costosi e devono essere prescritti secondo regole precise.

Il medico del Centro, una volta diagnosticata l’infertilità e valutata la necessita di una terapia specifica, elabora un “ PIANO TERAPEUTICO”.

Si tratta di un documento, con la chiara intestazione del Centro, con tutti i dati anagrafici della paziente e la ASL di appartenenza che specifica chiaramente il farmaco prescritto per l’induzione dell’ovulazione, le dosi che la paziente dovrà somministrarsi giornalmente ed il probabile numero di giorni di terapia.

Con questo piano terapeutico la paziente potrà recarsi dal proprio medico curante di medicina generale per la prescrizione gratuita su ricettario regionale.

In alcuni casi il medico curante potrà chiedere un ulteriore visto dagli uffici della propria ASL, anche se ciò non è espressamente richiesto dalla legge.

 

 

A tutte le pazienti nei giorni precedenti al prelievo ovocitario viene consegnata la documentazione che spiega, in modo dettagliato e specifico, tutto quanto verrà effettuato in un programma di procreazione medica assistita.

In modo particolare un lungo capitolo sulle complicanze e sulle possibilità di successo, in modo che la coppia sia pienamente consapevole di quelli che sono i meriti ed i limiti oggettivi di queste tecniche.

In un capitolo a parte verranno esposti i dati sul congelamento ovocitario, per permettere alla coppia di riflettere se aderire o meno a questa ulteriore possibilità.

Prima del prelievo ovocitario la coppia potrà confrontarsi con il ginecologo sulle questioni che possono sorgere dalla lettura del consenso informato, per chiarire eventuali dubbi, o addirittura per fare delle modifiche a seconda delle esigenze o dei desideri della coppia stessa.

Dopo questa ulteriore verifica verrano apposte le firme sia da parte della coppia che da parte del medico che ne raccoglie il consenso.

 

 

Consulenza continua.

 

Fin dall’inizio della stimolazione e per tutto il periodo fino al test di gravidanza il Centro metterà a disposizione della paziente un numero telefonico al quale rivolgersi per affrontare e risolvere qualsiasi problema si possa presentare, sia di carattere burocratico amministrativo, che di carattere medico.

 

 

Ricordo un pomeriggio di marzo,

un sole slavato dopo una notte

di pioggia

e finalmente un vagito,

violento, inaspettato,

desiderato e temuto

e poi

perennemente amato...

             A.M.